64 વર્ષીય તબીબને થયેલ બિમારી આનુવંશિક હોવાનું અનુમાન કરીને ક્લેઇમ નકારનાર વીમા કંપનીએ ક્લેઇમ વ્યાજ / વળતર સહિત ચુકવવાની નોબત આવી

Blogs

  • શ્રેયસ દેસાઈ, એડવોકેટ

વીમેદાર 64 વર્ષીય તબીબને જીવનમાં પ્રથમવાર થયેલ બિમારીની સારવાર સંબંધિત બે ક્લેઇમે બિમારી Genetic Disorders (આનુવંશિક / વંશાનુગત બિમારી) હોવાનું જણાવી ફગાવી દેનાર વીમા કંપનીને ક્લેઇમની રકમ, વ્યાજ / વળતર / ખર્ચ સહિત મૃત્યુ પામેલ વીમેદારના વિધવાને ચૂકવી આપવાનો વીમા કંપનીને અત્રેની ગ્રાહક અદાલતે હુકમ આપ્યો છે.

ડો. નીતીન સરૈયાની પત્ની ગીતાબેન સરૈયાએ એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઈ મારફત અત્રેની જિલ્લા ગ્રાહક ફોરમ સમક્ષ ઓરીએન્ટલ ઇન્સ્યોરન્સ કંપની (સામાવાળા) વિરુદ્ધ કરેલ ફરિયાદમાં જણાવ્યું હતું કે, ડો. નિતિનભાઈએ 2013ની સાલથી સામાવાળા વીમા કંપનીના મેડિકલ ઇન્સ્યુરન્સ તરીકે ઓળખાતો વીમો ધરાવતા હતા. મજકુર વીમાના તેરમાં વર્ષમાં વીમાની રકમ રૂ. 2 લાખ હતી. અને વીમો 27-01-2017થી 26-01-2018 સુધી અમલમાં હતો. તે દરમ્યાન ફરિયાદી નીતીનભાઈને પગમાં સખત દુઃખાવો અને ચાલવામાં તકલીફ જણાતા ડો. સંજીવ રાજ ચૌધરીની આષુતોષ હોસ્પિટલમાં એડમીટ કરવામાં આવેલા. જ્યાં ડો. જીતેન્દ્ર ડુમસવાલાએ ફરિયાદીના વિવિધ ટેસ્ટ કરાવડાવેલા અને નીતીનભાઈના મજકુર ટેસ્ટમાં Prion’s ડીઝીસ થયેલું હોવાનું નિદાન કરેલું અને જરૂરી ટ્રીટમેન્ટ આપેલી નીતીનભાઈ તા. 01-12-2017ના રોજ સારુ જણાતા મજકુર હોસ્પિટલમાંથી રજા આપેલ. હોસ્પિટલાઇઝેશન સર્જીકલ / મેડીકલ ટ્રીટમેન્ટ વગેરે માટે થઈને કુલ ખર્ચ રૂ. 1,29,638/- થયેલો.

ત્યારબાદ, ફરીથી નીતીનભાઈની તબીયેત બગડતા તા. 18-12-2017ના રોજ આસુતોષ હોસ્પિટલમાં એડમીટ કરાવેલા અને 4 દિવસની ટ્રીટમેન્ટ આપ્યા બાદ તા. 21-12-2017ના રોજ નીતીનભાઈને હોસ્પિટલમાંથી રજા આપવામાં આવેલી. મજકુર હોસ્પિટલાઇઝેશન, દવા, વગેરેનો ખર્ચ રૂ. 75,408/- થયેલો.

ઉપરોક્ત બે હોસ્પિટલાઇઝેશન અન્વયેના 2 ક્લેઇમ અનુક્રમે રૂ. 1,29,638 અને રૂ. 75,408 મળીને કુલ રૂ. 2,05,046ના સામાવાળા વીમા કંપનીએ નીતીનભાઇને ટ્રીટમેન્ટ વાળી બિમારી Genetic Disorders (વારસાગત ઉતરી આવેલી બિમારી) હોવાનું તેમજ Genetic Disordersની બિમારીનો ક્લેઇમ વીમા પોલીસી અન્વયે મળવા પાત્ર ન હોવાનું જણાવી ક્લેઇમ નામંજુર કરી દીધા હતા.

મજકુર ક્લેઇમના પ્રોસેસ દરમ્યાન વીમેદાર નીતીનભાઈ સરૈયાનું અવસાન થયેલું જેથી તેમના વિધવા ગીતાબેન સરૈયાને ક્લેઇમ ખોટીરીતે નકારવાનો વીમાકંપનીનો કલેઇમ ગ્રાહક અદાલતમાં પડકાર્યો.

મજકુર કેસમાં ફરિયાદી તરફે એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઈએ અદાલત સમક્ષ ઓનલાઇન દલીલમાં જણાવ્યું હતુ કે, ડો. નીતીનભાઈની ફરિયાદવાળી Genetic Disorders ન હતી. જો ફરિયાદ Genetic Disorders વાળી હોય તો હકીકતમાં તેના લક્ષણો 64 વર્ષની ઉંમરે ન દેખાયા હોત. જન્મજાત યા વારસાગત ઉતરી આવેલી. બિમારીના જન્મથી યાની ઉંમરથી જ દેખાયા હોત. વળી, બિમારી Genetic Disorders હોવાનું સામાવાળા વીમા કંપની કોઈ રેકર્ડ યા નિષ્ણાંતના સોગંદનામા અન્વયેના અભિપ્રાયથી પુરવાર કરી શકાય એમ નથી. એટલુ જ નહીં પણ સારી હકીકત જાણવા યા સમજવા જરૂરી ઇન્વેસ્ટીગેશન કરવા કરાવવામાં પણ વીમા કંપની નિષ્ફળ અને બેદરકાર રહી છે.

સુરત જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ ફોરમ (મેઇન)ના પ્રમુખ શ્રી ન્યાયાધીશ શ્રી એ. એમ. દવે અને સભ્યશ્રી રૂપલબેન બારોટે ફરિયાદીની ફરિયાદ મંજુર કરી ફરિયાદવાળા ક્લેઇમની રકમ રૂ. 2,05,046 વાર્ષિક 8 ટકાના વ્યાજ સહિત તેમજ વળતર અને ખર્ચ માટે બીજા રૂ. 5,000 ચુકવી આપવાનો વીમા કંપનીને હુકમ કર્યો છે.