ઇન્સ્યુરન્સ રકમ વધારવામાં આવી હોય તો (sum enhanced) અનુસારનો ક્લેઇમ વીમેદારને મળવા પાત્ર છે

Blogs

  • શ્રેયસ દેસાઈ, એડવોકેટ

કેટલીક વાર વીમેદાર શરૂઆતમાં જે રકમનો મેડીક્લેઇમ ઇન્સ્યુરન્સ લીધો હોય તે રકમ પાછળથી અપુરતી જણાય તો વીમાની રકમ વધારતા હોય છે. જેમ કે, પહેલા રૂ. 1,00,000/-નો વીમો લીધો હોય પણ પાછળથી વીમાની રકમ વધારીને રૂ. 3,00,000/- યા રૂ. 5,00,000/- પણ કરાવતા હોય છે. પરંતુ આવા કિસ્સાઓમાં ક્લેઇમ કરવામાં આવે. ત્યારે વીમા કંપનીઓ ઇન્સ્યુરન્સની વધારેલી રકમ (sum enhanced) ધ્યાનમાં લેતી નથી પરંતુ જૂના-મૂળ વીમાની રકમની મર્યાદામાં રહીને જ ક્લેઇમ મંજુર કરતી હોય છે. પરંતુ ગ્રાહક અદાલતોએ વીમાકંપનીના આવા સંકુચિત અને નકારાત્મક અભિગમને સેવામાં ખામી અને અન ફેર ટ્રેડ પ્રેક્ટીસ ઠરાવતા ચુકાદાઓ આપ્યા છે. તાજેતરમાં પણ સુરતની જિલ્લા ગ્રાહક અદાલતે આપેલા. એક જજમેન્ટમાં વીમાની મૂળ રકમ નહી પણ sum enhancedના આધારે ક્લેઇમ મંજુર કરવાનો આદેશ વીમા કંપનીને આપતો હુકમ કર્યો છે.

ફરિયાદી દિવ્યેશ પટેલના એ એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઇ મારફત ઓરીએન્ટલ કંપની (લાલગેટ, સુરત) (સામાવાળા) વિરૂદ્ધ સુરત જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ ફોરમમાં દાખલ કરેલ. ફરિયાદમાં જણાવેલ હતું કે, ફરિયાદી સામાવાળા વીમા કંપનીનો Happy Family Floater Policy તરીકે ઓળખાતો મેડીક્લેઇમ ઇન્સ્યુરન્સ રૂ. 1 લાખનો ધરાવતા હતા. પાછળથી ઇન્સ્યુરન્સની રકમ રૂ. 1,00,000/- થી વધારીને રૂ. 3,00,000/-નું પ્રીમીયમ ફરિયાદીએ વીમા કંપનીને ચુકવેલ હતું.

મજકુર વીમો અમલમાં હતો તે દરમ્યાન 22-4-2018ના રોજ ફરિયાદી ઘરમાં સ્લીપ થઈ જતાં ડાબા પગમાં ઇજા થયેલ જેથી ફરિયાદીને શહેર : સુરત મુકામે Orthocare Bone, Joint & Spine Hospitalમાં લઈ જવામાં આવેલ અને ફરિયાદીને ઇન્ડોર પેશન્ટ તરીકે દાખલ કરવામાં આવેલ. ત્યારબાદ, મજકુર હોસ્પિટલમાં Dr. Piyush Tejani એ ફરિયાદીને LT Comminuted Frature Neck Femur  હોવાનું નિદાન કરેલું અને જરૂરી સર્જરી કરેલ અને ફરિયાદીને જરૂરી ટ્રીટમેન્ટ આપેલ અને ત્યારબાદ ફરિયાદીને તા. 27-4-2018ના રોજ મજકુર હોસ્પિટલમાંથી રજા અપાયેલી.

ઉપરોક્ત હોસ્પિટલાઇઝેશન, સર્જરી, મેડીકલ ટ્રીટમેન્ટ, જુદાં-જુદાં ટેસ્ટસ, દવાઓ, ઇન્જેકશનો વગેરે માટે થઈને ફરિયાદીને કુલ ખર્ચ રૂ. 2,56,578/- થયેલો. જેથી ફરિયાદીએ સામાવાળા વીમાકંપનીનું નિયત ક્લેઇમ ફોર્મ ભરીને સામાવાળા નં. (1) વીમાકંપની સમક્ષ ક્લેઇમ કરેલો.

સામાવાળા ફરિયાદીનો ઉપરોક્ત સાચો અને વાજબી ક્લેઇમ મંજૂર કરવા જવાબદાર અને બંધાયેલા હતા છતાં સામાવાળાઓએ ફરિયાદીના ક્લેઇમના રૂ. 2,56,578/-માંથી ખોટી અને ગેરવ્યાજબી રીતે રૂ. 1,66,578/- કપાત કરી રૂ. 90,000 NEFT દ્વારા તા. 22-06-2018ના રોજ ફરિયાદીના ખાતામાં જમા કરાવેલ. જેની જાણ ફરિયાદીઓને પાછળથી થયેલ અને તા. 9-3-2019ના રોજના સહી વગરના પત્ર દ્વારા ફરિયાદીના ઇસ્યુરન્સની રકમ (sum enhanced) (એટલે કે રૂ. 1 લાખ) પૂરી થઈ જતી હોવાથી ક્લેઇમમાંથી બાકીની રકમ કાપી હોવાથી જણાવેલું જેથી ફરિયાદીએ ગ્રાહક અદાલતમાં ફરિયાદ કરવી પડેલી.

ફરિયાદી તરફે એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઇએ દલીલો કરતાં જણાવ્યું હતું કે, ફરિયાદીનો ફરિયાદવાળો વીમા અન્વયે Sum Assured Rs. 3,00,000/-  હતો. જે સંજોગોમાં રૂ. 3,00,000/-ની limit સુધીનો ક્લેઇમ મળવાપાત્ર હતો. આમ છતાં, સામાવાળા વીમા કંપની ખોટી અને ભૂલભરેલી રીતે વીમાની – limit Rs. 1,00,000/- ગણીને S. I. Restricted & Exhausted એમ ગણતી હતી. સામાવાળા જેના પર આધાર રાખતા હતા તેવી ટમ્સ એન્ડ કંડીશન્સ કે Exclusion ફરિયાદીઓને જણાવી ન હોવાથી બંધનકર્તા બની શકે નહીં.

સુરત જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ ફોરમ (મેઇન)ના પ્રમુખશ્રી ન્યાયાધીશ શ્રી એ. એમ. દવે અને સભ્યશ્રી રૂપલબેન બારોટે ફરિયાદીની ફરિયાદ મંજુર કરી ફરિયાદના ક્લેઇમમાંથી વીમા કંપનીએ ખોટી રીતે કાપી લીધેલ રકમ રૂ. 1,66,578/- વાર્ષિક 8%ના વ્યાજ સહિત તેમજ વળતર અને ખર્ચ માટે બીજા રૂ. 5,000/- ચુકવી આપવાનો વીમા કંપનીને હુકમ કર્યો છે.