ઘૂંટણના સાંધાની ‘Resto-knee’ તરીકે ઓળખાતી સર્જીકલ ટ્રીટમેન્ટનો ક્લેઇમ ચૂકવવાનો વીમા કંપનીને ગ્રાહક અદાલતનો આદેશ

Blogs
વીમા કંપનીએ આ પ્રકારની સારવાર પ્રસ્થાપિત મેડીકલ પ્રેક્ટીસ મુજબની ન હોવાનું જણાવી ક્લેઇમ ચૂકવવાનું નકાર્યું હતું

  • શ્રેયસ દેસાઈ, એડવોકેટ

ફરિયાદી મહિલાએ જમણા ઘૂંટણના સાંધાની કરાવેલી ‘Resto-knee’ તરીકે ઓળખાતી સારવાર પ્રાયોગિક (Eepeniueatal) ધોરણની તેમજ અમાન્ય હોવાનું તેમજ ભારતમાં પ્રસ્થાપિત મેડીકલ પ્રેક્ટીસ મુજબની સારવાર ન હોવાનું (બિન પરંપરાગત) જણાવી તેવી સારવાર સંબધિત ઇન્સ્યુરન્સ ક્લેઇમ ના મંજુર કરવામાં ઇન્સ્યુરન્સ કંપનીના પક્ષે સેવામાં ક્ષતિ થઈ હોવાના તારણ પર આવી સુરતની જીલ્લા અદાલતો ક્લેઇમની રકમ ફરિયાદી વીમેદારને વ્યાજ-વળતર સહિત ચૂકવી આપવામાં વીમા કંપનીને હુકમ કર્યો છે.

ફરિયાદીઓ દિનેશભાઈ દોશી અને લતાબેન દોશી (રહેવાસી નાજીયા, સુરતના)એ એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઈ મારફત આરીએન્ટલ ઇન્સ્યુરન્સ કંપની (સામાવાળા) વિરૂદ્ધ અત્રેની જિલ્લા અદાલતમાં દાખલ કરેલ ફરિયાદમાં જણાવેલ હતુ કે, ફરિયાદીએ 2005ની સાલથી સામાવાળા વીમા કંપનીના મેડિકલ ઇન્સ્યુરન્સ તરીકે ઓળખાતો વીમો ધરાવતા હતા. મજકુર વીમાના તેરમાં વર્ષમાં વીમાની રકમ રૂ. 6 લાખ હતી. અને વીમો તા. 16-08-2018 થી 15-08-2019 સુધી અમલમાં હતો. તે દરમ્યાન ફરિયાદી લતાબેન દોશીને જમણા પગમાં ઘૂંટણમાં સખત દુઃખાવો અને હલચનલનમાં મુશ્કેલી જણાયેલી તેમણે અમદાવાદમાં પ્રમુખ ઓર્થોપેડીક હોસ્પિટલમાં ઓર્થોપેડીક સર્જન ડો. શરદ ઓઝાને કન્સલ્ટ કરેલા ડો. ઓઝાએ જમણા ઘૂંટણમાં ઓસ્ટાઆર્થાઇટીસ (સંધિવા) થયો હોવાનું નિદાન કરેલું. ડો. એ ઘૂંટણનો સાંધો બદલવાનું ઓપરેશન કરાવવાને બદલે ‘Resto-knee’ તરીકે ઓળખાતી સંયુક્ત – મેડીકલ ટ્રીટમેન્ટ કરાવવાથી ઘૂંટણનો અસલ સાધો બચાવી શકાય છે. અને દુઃખાવો તકલીફ પીડા દુર થઈ શકે છે. અને દર્દીને સારુ થઈ શકે છે. એવું જણાવેલું જેથી ફરિયાદીએ ડો. ઓઝા પાસે મજકુર ‘Resto-knee’ તરીકે ઓળખાતી સંયુક્ત – મેડીકલ ટ્રીટમેન્ટ કરાવેલી. ફરિયાદીને 3 દિવસ માટે ઇન્ડોર પેશન્ટ તરીકે રહેવું પડેલું. હોસ્પિટલાઇઝેશન સર્જીકલ – મેડીકલ ટ્રીટમેન્ટ વગેરે માટે થઈને કુલ ખર્ચ રૂ. 3,83,000 થયેલો. ને ખર્ચ અંગે ફરિયાદીનો સામાવાળા વીમા કંપની સમક્ષ ક્લેઇમ કરેલો. પરંતુ સામાવાળા વીમા કંપની દ્વારા ફરિયાદીની થયેલી સારવાર ભારતમાં મેડીકલ પ્રેક્ટીસ અન્વયે પસ્થાપિત ધારા ધોરણ મુજબની અને માન્ય સારવાર ન હોવાનું તેમજ પ્રાયોગિક (એકમીમેન્ટલ) પ્રકારની સારવાર હોવાનું જણાવી તેવી સારવારનો ક્લેઇમ ચૂકવવાનો ઇન્કાર કરી દીધો હતો જેથી ફરિયાદમાં ગ્રાહક અદાલતમાં ફરિયાદ કરી વીમા કંપનીને પડકાર્યો હતો.

મજકુર કેસમાં ફરિયાદી તરફે એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઇએ અદાલત સમક્ષ ઓનલાઇન દલીલમાં જણાવ્યું હતું કે, ફરિયાદીને ક્લોફાઇડ ઓથોપેડીક સર્જન દ્વારા ઓપરેશન થીયેટરમાં સર્જીકલ ટ્રીટમેન્ટ આપવામાં આવી હતી. વળી મજકુર ‘Resto-knee’ તરીકે ઓળખાતી સારવારમાં દર્દીના ઘૂંટણનો સાંધો બદલી નાખવાને બદલે સર્જરી કરીને ઘૂંટણના સાંધાનું પુનઃસ્થાપન Restorationનો પ્રયાસ કરવામાં આવે છે. આ સારવાર ભારતમાં વિવિધ સેન્ટરો પર તબીબો દ્વારા અપાઈ રહી છે.

ઇન્ટરનેશનલ જર્નલ ઓફ ઓર્થોપેડીક સમક્ષ પણ આવી સારવાર પ્રચીલ હોવા બાબતે લેખ પ્રસિદ્ધ થયા છે. જેથી તેવી સારવારનો મેડીકલ પ્રેક્ટીસ પ્રસ્થાપિત અન્વયેની સારવાર ન હોવાનું યા તેવી સારવાર માત્ર પ્રાયોગિક પ્રકારની હોવાનું કહી શકાય નહી. વીમા કંપનીએ ખોટા અનુમાનને આધારે જ ક્લેઇમ મંજુર કર્યો છે. જે મળવા પાત્ર છે.

સુરત જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ ફોરમ (મેઇન)ના પ્રમુખશ્રી ન્યાયાધીશ શ્રી એ. એમ. દવે અને સભ્યશ્રી રૂપલબેન બારોટે ફરિયાદીની ફરિયાદ મંજુર કરી ફરિયાદવાળા ક્લેઇમની રકમ રૂ. 3,83,000 વાર્ષિક 8 ટકાના વ્યાજ સહિત તેમજ વળતર અને ખર્ચ માટે બીજા રૂ. 5,000 ચૂકવી આપવાનો વીમા કંપનીને હુકમ કર્યો છે.