આંખની લેસર સર્જરીનો ક્લેઇમ ચૂકવવા વીમા કંપનીને ગ્રાહક અદાલતનો હુકમ

Gujarat
આંખની બિમારીની સર્જરી કોસ્મેટીક સર્જરી હોવાનું ખોટું અનુમાન કરીને વીમા કંપનીએ ક્લેઇમ નકાર્યો હતો.
  • (હમલોગ.ન્યૂઝ દ્વારા)

એક મહત્વના કેસમાં વીમેદારે આંખના કોર્નિયાની પેથોલોજીકલ અને ઓપટીકલ ડીફેક્ટ દૂર કરવા કરાવવી પડેલી આંખની બિમારીની ટ્રીટમેન્ટના લેસર સર્જરી ક્લેઇમની સર્જરી કોસ્મેટીક સર્જરી હોવાનું ખોટું અનુમાન કરી ક્લેઇમ નકારવામાં ક્ષતિ થઈ હોવાનું ઠરાવી ક્લેઇમની રકમ વળતર – વ્યાજ સહિત ચૂકવવાનો સુરતની ગ્રાહક અદાલતે વીમા કંપનીને આદેશ આપતો હુકમ કર્યો છે.

શહેર સુરતના સંજયભાઈ તિલકરાજ સહાની અને તેમના પુત્ર નીરવ સહાની (રહે : રાજકુમાર હાઉસ, કોટસફીલ રોડ, સુરતના) (ફરિયાદીઓ)એ એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઇ અને ઇશાન દેસાઇ મારફત યુનાઇટેડ ઇન્ડિયા ઇન્સ્યુરન્સ કંપની (સામાવાળા) વિરુદ્ધ સુરત જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ ફોરમમાં દાખલ કરેલ. ફરિયાદમાં જણાવેલ હતું, ફરિયાદી પોતાનો, પોતાની પત્ની તેમજ પુત્રનો મેડિક્લેઇમ તરીકે ઓળખાતો મેડિક્લેઇમ ઇન્સ્યુરન્સ સામાવાળા વીમા કંપની પાસેથી વર્ષ 1998ના વર્ષથી લીધેલ હતો. જે વર્ષોવર્ષ નિયમિત સમયસર રીન્યુ કરાયો હતો. વીમાની રકમ રૂ. 2,50,000 – હતી. વીમો અમલમાં હતો તે દરમ્યિયાન ફરિયાદી નં. (2) નીરવ સહાનીને આંખમાં તકલીફ ઉભી થતા મુંબઈ ખાતે નૈસા હોસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવ્યા હતા. જ્યા ડો. આનંદ શ્રોફે આંખના કોર્નિયા સબંધિત ફરિયાદી નં. (2) ને મ્યોપિયા અને એસ્ટીગ્મેટીસ્મની બિમારી હોવાનું નિદાન કરી તાત્કાલિક લેસર સર્જરી કરાવવાની સલાહ આપી હતી. જેથી ત્યારબાદ, ફરિયાદી નં. (2)ને બંને આંખમાં લેસર સર્જરી દ્વારા ટ્રીટમેન્ટ આપી હતી. ત્યારબાદ, ફરિયાદીને મજકુર હોસ્પિટલમાંથી રજા આપવામાં આવેલ.

મજકુર, હોસ્પિટલાઇઝેશન, સર્જરી, દવા, રીપોર્ટ, મળીને ફરિયાદીને કુલ ખર્ચ રૂ. 1,10,600 થયો હતો. જે અંગે ફરિયાદીઓએ સામાવાળા વીમા કંપની સમક્ષ ક્લેઇમ કરેલ. જેમાં વીમા કંપની દ્વારા ફરિયાદીએ લીધેલી સારવાર દૃષ્ટિના સુધારણા માટેની હોવાથી અને દૃષ્ટિ સુધારણા સંબંધિત સારવાર વીમા પોલીસીની કહેવાતી શરત અન્વયે કોસ્મેટીક સર્જરી ગણાતી હોવાથી ક્લેઇમ મળવાપાત્ર ન હોવાનું જણાવી ફરિયાદીનો ક્લેઇમ નકાર્યો હતો. જેથી ફરિયાદીએ ન્યાય મેળવવા ગ્રાહક અદાલતના દ્વાર ખટખટાવવાની જરૂરત પડી હતી.

ફરિયાદી તરફે શ્રેયસ દેસાઈ અને ઇશાન દેસાઇએ અદાલત સમક્ષ રજુઆત કરતા જણાવ્યુ હતુ કે, ફરિયાદી નં. (2)નો ક્લેઇમ દૃષ્ટિ સુધારણા કે કોસ્મેટીક સર્જરી માટેનો ન હતો, પરંતુ આંખની બિમારી સારવાર સંબંધિત હતો. આંખના કોર્નિયાની પેથોલોજીકલ અને ઓપ્ટીકલ ડીફેક્ટ દૂર કરવાની સર્જરી માટેનો હતો. વધુમાં, ફરિયાદીની વીમા પોલીસી 1998થી ચાલી આવતી હોવાથી વર્ષ 1998ના વર્ષની પોલીસીની શરતો જ લાગુ પડી શકે. અને 1998ની વીમા પોલીસીમાં સામાવાળા વીમા કંપની જણાવે છે. તેવી કોઈ શરત ન હતી. વીમા કંપનીએ ખોટા કારણસર ફરિયાદીનો ક્લેઇમ નામંજુર કરેલો જે ફરિયાદીને મળવા પાત્ર છે.

સુરત જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ ફોરમ (મેઇન)ના પ્રમુખ શ્રી ન્યાયાધીશ શ્રી એ.એમ.દવે અને સભ્યશ્રી રૂપલબેન બારોટે ક્લેઇમ નકારવામાં વીમા કંપનીના પક્ષે સેવામાં ખામી થઈ હોવાનું ઠરાવી ફરિયાદીને ફરિયાદ મંજુર કરી ફરિયાદવાળા ક્લેઇમની રકમ રૂ. 1,10,600 વાર્ષિક 8 ટકાના વ્યાજ સહિત તેમજ વળતર અને ખર્ચ માટે બીજા રૂ. 5,000 ચૂકવી આપવાનો વીમા કંપનીને હુકમ કર્યો છે.